注明： 1、 该表单请您认真填写，以便工作人员根据你所留的联系方式及时和您取得联系，如果出现所提交表单有不属实情况，门诊可能不受理您的挂号意向…… 2、以下用“*”号标注的为必填选项。
*挂号类别：
*就诊科室：
*挂号日期：
123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
*真实姓名：
*性 别：
*年 龄：
*联系电话：
E-mail：
家庭住址：
备 注：
